Ръководство

по ендоскопска хирургия

/ оперативни техники /


С финансовото съдействие на:



Съдържание:

1.0 Увод
2.0 Необходими апаратура и инструментариум
2.1 апаратура
2.2 телескопи
2.3 троакари
2.4 инструментариум
3.0 Пневмоперитонеум
3.1 методи
3.2 създаване
3.3 поддържане
4.0 Разположение на троакарите
5.0 Технически бележки
6.0 Анестезия при ендоскопска хирургия
7.0 Ендоскопска холецистектомия
8.0 Ендоскопска апендектомия
9.0 Ендоскопска резекция на яйчниците при единични кисти и поликистоза
10.0 Усложнения при ендоскопските оперативни техники


1.0 Увод

Макар сравнително нова оперативна техника- първата операция е осъществена през 1987 год. - ендоскопската хирургия отбелязва за този кратък период забележително развитие. Днес е метод на избор при лечението на голям брой от хирургичните заболявания. Това се дължи на някои нейни основни предимства пред конвенционалната хирургия. Тя предлага радикално лечение на заболяването, но със значително по-кратък болничен престой, много по-бързо възстановяване на пациента и многократно по-малки следоперативни дискомфорт и оплаквания. Тези физиологични особености се превръщат и в чисто икономически предимства за пациентите: краткото болнично лечение, силно скъсеното времетраене на нетрудоспособността намаляват значително разходите по лечението на хирургичните заболявания.

2.0 Необходими апаратура и инструментариум

Производството и марката на системата за ендоскопски операции не са от съществено значение. Качеството и възможностите на предлаганите апаратури са достатъчно близки по между си, а и в много случаи стойността на техниката е от решаващо значение, така че всеки може да закупи апаратура според своите предпочитания и финансови възможности.

Безусловно необходими са:

2.1 апаратура

2.2 телескопи /лапароскопи/

Доказано от практиката е, че при коремни ендоскопски операции, най-добра визуализация се постига с 10 мм., 30-градусова оптика, което обаче не изключва употребата на 0-градусова оптика, при някои етапи от операциите. В крайна сметка задължително е наличието на скосен 30-градусов телескоп, а при финансови възможности е препоръчително и притежаването на допълнителни оптики.

2.3 набор от троакари

Използването и разположението на различните троакари се решава от предпочитанията и навиците на хирурга - оператор, но си позволяваме да препоръчаме наличието на следните троакари:


Съдържание

3.0 Пневмоперитонеум

3.1 методи за създаване на пневмоперитонеум:

3.1.1 чрез игла на Verres - най-безопасното място за въвеждане на игла на Verres в коремната кухина е субумбиликалното пространство. Предната коремна стена тук е най-тънка и различните фасциални слоеве се свеждат до един единствен. Необходима е елевация на предната коремна стена за да се създаде дистанция между нея и коремното съдържимо. Това се осъществява, като с една ръка, непосредствено под пъпа се захваща коремната стена и се повдига нагоре. Ако пациентът е по-пълен, това се осъществява чрез специални клампи или поставени като държалки, здрави копринени конци.

Прави се малка инцизия на кожата, около 1 мм. и иглата на Verres, след като е проверена възможността за безпрепятствено връщане на предпазителя, се въвежда бавно перпендикулярно на коремната стена, в посока към таза. При бавно въвеждане се усеща преминаването на иглата през различните тъканни слоеве. До придобиване на по-голям опит при използването на игла на Verres се препоръчва за проверка на правилното разположение на иглата в коремната кухина да се използва тест с физиологичен разтвор. След като инжектираме известно количество физиологичен серум и се убедим в безпрепятственото му преминаване, съчленяваме към иглата спринцовка без бутало, пълна с 10 мл. физиологичен серум. Ако при всяка фаза на издишване, нивото на серума намалява, то иглата на Verres е правилно въведена в коремната кухина.



3.1.2 чрез безопасен троакар - тип Hasson. Този метод се препоръчва за да се избегнат евентуални наранявания на коремни органи от иглата на Verres или при предходни коремни операции, когато се очакват сраствания към париеталния перитонеум.

Кожна инцизия по срединната линия под пъпа с дължина 10-15 мм. След хемостаза в подкожието, се прави подобна инцизия и на абдоминалната фасция, като предварително са наложени две здрави държалки двустранно. Под визуален контрол се отваря перитонеума и се въвежда троакара, след което здраво се фиксира с помощта на двете държалки.

3.1.3 чрез Visiport или Optic View оптични троакари. Индикациите за използване на този тип безопасни троакари са както в предходната точка.

След кожна инцизия 10-15 мм., телескопът се поставя в оптичния троакар и на монитора се проследява неговото проникване през коремната стена.

3.2 създаване на пневмоперитонеум

Иглата на Verres или съответния троакар се свързва към инсуфлатора на СО2 и се стартира изпълването на коремната кухина с газ. Препоръчва се началното налягане да бъде малко по-ниско - около 8 mm Hg. Ако налягането е високо, то следва да се потърси механична причина: да се размърда иглата на Verres или троакара, както и да се провери за прегъване на газовите шлангове. Ако налягането продължава да е твърде високо, най-вероятно иглата не е проникнала в коремната кухина. Редно е да се извади и въведе отново.

3.3 поддържане на пневмоперитонеум

Ендоскопските операции могат да бъдат осъществявани без риск и без интра- и следоперативни усложнения при интраабдоминално налягане най-много 20 mm Hg.

Най-подходящи условия за работа се създават при налягане между 10 и 15 mm Hg. В такъв случай визуализацията може да се подпомага и чрез промяна в положението на пациента /лява, дясна позиция, Trendelenburg и т.н./.

Повишеното налягане - между 15 и 20 mm Hg е субоптимално. Наблюдава се ясна корелация между повишен следоперативен дискомфорт при пациентите, тяхното по-бавно възстановяване и продължително оперативно време при горните налягания.

Интраабдоминално налягане над 20 mm Hg се класифицира като опасно, с потенциални хемодинамични и пулмонални усложнения, както и с негативно влияние върху мускулатурата на предната коремна стена.

4.0 Разположение на троакарите

При всеки тип лапароскопска интервенция, разположението на троакарите е различно. Затова предпочитаме да дадем някои основни напътствия при подробното разглеждане на оперативните техники. Все пак съществуват две основни правила за правилното въвеждане на троакарите:


Съдържание


Ръководството се публикува с финансовото съдействие на Dreyfus Health Foundation - New York, Клуб "Отворено общество" - Русе и Клуб "Отворено общество" - Плевен.

Фото- и видеоматериалите са предоставени от Специализирана хирургична болница за активно лечение "МЕДИКУС" - Русе.

Хирургичните случаи, разглеждани в публикацията са от базата данни на СХБАЛ "МЕДИКУС" - Русе.

Вашите предложения и въпроси отправяйте към д-р Силви Йорданов - СХБАЛ "МЕДИКУС" - Русе.